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Letzte Woche fand im Gebäude des Instituts für Volkswirtschaft der Akademie der Wissenschaften der Tschechischen Republik das erste einer Reihe von Seminaren über das entstehende Konzept der zukünftigen Gestaltung des tschechischen Gesundheitssystems statt. Das Gesicht und weitgehend der Autor dieser Initiative ist Ladislav Švec, Direktor des Amtes für Krankenversicherung, einer autonomen Einrichtung der tschechischen Krankenkassen. Sie sind auch die Hauptinitiatoren der Diskussion um langfristige Veränderungen. „Das ist die Idee aller Krankenkassen, ein Kompromiss, auf den wir uns geeinigt haben“, sagte der Direktor der Oborová zdravotno pojišťovna Radovan Kouřil auf dem Seminar.
Aber auch Vertreter anderer Akteure des Gesundheitswesens saßen im Publikum, darunter mehrere Vertreter großer Krankenhäuser, Gewerkschaften sowie Allgemein- und niedergelassener Ärzte. Und auch der politische Vize-Gesundheitsminister Josef Pavlovic sorgte mit seiner Anwesenheit für ein Quäntchen politischer Deckung.
Die beschreibende Einleitung ist meines Erachtens wichtig, um zu zeigen, dass die Initiative der Krankenkassen bei vielen, wie sie heute gerne sagen, Stakeholdern auf vorsichtiges Interesse gestoßen ist. Dies ist keineswegs eine Erfolgsgarantie. Aber es ist ein klassisches Beispiel für eine notwendige Bedingung, in diesem Fall keine hinreichende, für das Entstehen einer gewissen Hoffnung auf eine lange schrittweise Diskussion, die zumindest auf rein fachlicher Ebene mindestens das ganze Jahr über andauern sollte und teilweise auch im nächsten Jahr, könnte es zu Veränderungen im Gesundheitssystem kommen, die den Leistungsträgern nicht auf Anhieb zufallen werden.
Im Einführungsseminar stellte Švec die grundsätzlichen Ansatzpunkte, bestehende Probleme und allgemeine Lösungsvorschläge so dar, wie er sie vor einiger Zeit in einem ausführlichen Interview für Vizita ansprach.
Er erwähnte die demografische Mauer, die die Gesundheitsbranche spätestens Ende der 1930er Jahre erreichen wird, wenn die Kosten für die Pflege der in den 1970er Jahren geborenen großen Generation in die Höhe schnellen und die Angehörigen der Gesundheitsberufe derselben Generation gleichzeitig das Rentenalter erreichen.
Er sprach von der Notwendigkeit, bei der Bereitstellung von Pflege nach Effizienz zu suchen, und argumentierte, dass der Anstieg der Gesundheitsausgaben um 47 % in den letzten fünf Jahren nicht zu nennenswerten Verbesserungen der Effizienz oder der Qualität der Pflege geführt habe. Er machte auf die zunehmende Verbreitung unregulierter und unkalkulierbarer Direktzahlungen von Patienten für verschiedene Leistungen aufmerksam.
Das System leide laut Švec daran, „zwischen zwei Welten“ zu stecken: Einerseits sei es gesetzgeberisch als pluralistisches System mehrerer öffentlicher Versicherungsunternehmen ausgestaltet, andererseits werde der Einfluss des Staates jedoch sukzessive reduziert . zunehmend, vor allem in Form von Zahlungen an staatliche Versicherte, die bereits ein Drittel der Einnahmen aller gesetzlichen Krankenversicherungen ausmachen, und Erstattungsverordnungen, mit denen der Staat willkürlich Vereinbarungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern trifft .
Švec nennt diese Verankerung des Gesundheitswesens auf halbem Weg zwischen dem staatlichen Gesundheitssystem und dem Versicherungssystem, die zu unklaren Zuständigkeiten und ungelösten Rollen einzelner Akteure führt, ein „kollektiv geteiltes Verantwortungslosigkeitssystem“.
Die von den Krankenkassen vorgeschlagene Lösung soll darin bestehen, das tschechische Gesundheitssystem aus dieser Vereinigung zweier Systeme in Richtung einer Variante der Versicherung zu bewegen, dh die Erfüllung der ursprünglichen Absicht, mit der die Schöpfer des tschechischen Systems ankamen in der ersten Hälfte der 1990er Jahre (und die weitgehend von Österreich und Deutschland „beschrieben“ wird). Das heißt, die Nutzung bestehender Institute und Institutionen und die Klärung ihrer Befugnisse und Verantwortlichkeiten.
In solch einem allgemeinen Ausdruck hat es eine unerbittliche Logik, und nur wenige von Švecs Argumenten können objektiv in Frage gestellt werden. Ein drei Jahrzehnte lang unvollendetes Gesundheitssystem zu beenden, klingt nicht einmal nach einem Game Changer.
Aber es ist. Genau für jene drei Jahrzehnte, in denen im systemischen „Zwischenraum“ Beziehungen, Interessen, Positionen und Geldströme geformt wurden. Es wird schwierig sein, genügend Mediziner auf professioneller Ebene, vom Krankenhaus über den Krankenwagen bis zur Grundversorgung, davon zu überzeugen, dass ein „vollständiges“ Versicherungssystem ohne exekutives Eingreifen des Staates, beispielsweise in Form von Erstattungsverordnungen, bequemer ist oder für sie vorteilhafter als der bestehende Hybrid. Denn das wird es wahrscheinlich nicht, zumindest nicht in absehbarer Zeit.
Das wäre eine große Veränderung und nach 30 Jahren irgendeines Betriebs ein Schritt ins Ungewisse. Und die größere Nachhaltigkeit eines solchen Systems ist nicht unbedingt ein ausreichendes Argument für die Key Player. Was das Modell anbelangt, die Notwendigkeit einer Erstattungsvereinbarung mit einer Versicherungsgesellschaft ohne die Möglichkeit, sich unter die Fittiche eines Ministerialerlasses zu begeben. Dies ist eine robuste Änderung, die beispielsweise bei Krankenhäusern, die sich nur in Ausnahmefällen im Rahmen bestehender Schlichtungsverfahren mit den Versicherern geeinigt haben, wenig Begeisterung hervorrufen wird.
Und es wird den Gewerkschaftern schwer zu erklären sein, dass die Forderung nach höheren Gehältern nicht mehr nur in den Ministerämtern möglich sein wird, wo es heute praktisch möglich ist, an einem Ort die Umschreibung von Tabellen, den entsprechenden Wiedereinstellungserlass und eine Subvention zu fördern. aus dem Staatshaushalt in Form von Erstattungen für staatliche Versicherte. Überall hier wird das vorgeschlagene Änderungskonzept ein „Süßungsmittel“ benötigen, falls sich die Vermeidung einer Katastrophe (oder, gelinder gesagt, des allmählichen Zerfalls des tschechischen Gesundheitssystems) als unzureichendes Argument herausstellen sollte.
Und dann haben wir natürlich noch den Staat bzw. die politische Vertretung, diese eine, die nächste, alles andere. Švec tut wohl gut daran, die Politik vorerst aus dieser Phase der fachlichen Diskussion herauszuhalten. Sein Plan zur Diskussion und Analyse von Änderungen ist so lang, dass die tatsächliche Umsetzung bestimmter Absichten diese oder die nächste Wahlperiode nicht berühren sollte. Dies ist sicherlich ein Vorteil für die Qualität der Debatte selbst. Sie können fast beiläufig mit dem Finger auf ein vorgeschlagenes Konzept stoßen und darunter politisches Dynamit finden, besonders wenn Sie den größeren Kontext verpassen.
Aber Gott sei Dank leben wir in einer parlamentarischen Demokratie, und ohne politische Unterstützung – und das muss hinzugefügt werden – wird ohne breite politische Unterstützung einfach keine Veränderung möglich sein, oder genauer gesagt, wird sie nicht stattfinden. Wenn also die großen Anstrengungen der Krankenkassen für die Reformdebatte nicht verloren gehen, muss früher oder später die Politik eingreifen.
Je kontrollierter und gradueller dieser Prozess abläuft und je mehr der damalige breite Komplex der Veränderungen diskutiert wird, desto besser. Umso größer die Hoffnung, dass sich zumindest ein massenhaftes Auftreten kurzer Gedankenverbindungen wie „Aufhebung der Entschädigungsverfügung – oh Schreck!“ vermeiden lässt. – wir werden das Repräsentantenhaus blockieren – wir werden es nach den Wahlen aufheben“.
Die erklärte „Apolitizität“ der Veränderungen und ein besseres Gesundheitssystem ist ein guter Slogan, um die Debatte zu beginnen, aber in der „Politik“ der Gesundheit ist der Schlüssel zum Übergang einer Debatte über akademische Reformen willkommen, wichtig und interessant zu den wirklichen Reformlügen.
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